Virus del Papiloma Humano (VPH)

Papilomavirus humanos (PVH) y cáncer cervicouterino

Cifras y datos

• Los papilomavirus humanos (PVH) son muy comunes en todo el mundo.
• Hay más de 100 tipos de PVH, de los que al menos 13 son oncogénicos (también conocidos como de alto riesgo).
• Los PVH se transmiten principalmente por contacto sexual y la mayoría de las personas se infectan poco después de iniciar su vida sexual.
• Los cánceres cervicouterinos (CCU) son causados por infecciones de transmisión sexual por determinados tipos de PVH.
• Dos tipos de PVH (16 y 18) son los causantes del 70% de los CCU y de las lesiones precancerosas del cuello del útero.
• Además, hay estudios que asocian a los PVH con los cánceres de ano, vulva, vagina y pene.
• El CCU es el segundo tipo de cáncer más frecuente en las mujeres de las regiones menos desarrolladas, y se estima que en 2012 hubo unos 445 000 casos nuevos (84% de los nuevos casos mundiales).
• En 2012, aproximadamente 270 000 mujeres murieron de CCU; más del 85% de esas muertes se produjeron en países de ingresos bajos y medianos.
• En muchos países se ha aprobado la vacunación contra los PVH 16 y 18.

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Información general

Los papilomavirus humanos (PVH) son la causa de la infección vírica más común del tracto reproductivo. La mayoría de las mujeres y los hombres sexualmente activos contraerán la infección en algún momento de su vida y algunas personas pueden tener infecciones recurrentes.

El punto álgido en que hombres y mujeres contraen la infección es poco después del inicio de la vida sexual. Los PVH se transmiten por vía sexual, si bien no es necesario que haya una relación sexual con penetración para que se produzca la transmisión. El contacto directo con la piel de la zona genital es un modo de transmisión reconocido.

Hay muchos tipos de PVH y una gran mayoría de ellos no causa problemas. Por lo general, las infecciones por PVH suelen desaparecer sin ninguna intervención, unos meses después de haberse contraído, y alrededor del 90% remite al cabo de dos años. Un pequeño porcentaje de las infecciones provocadas por determinados tipos de PVH puede persistir y convertirse en cáncer.

El CCU es, con mucho, la enfermedad más frecuente entre las relacionadas con los PVH. Casi todos los casos de CCU pueden atribuirse a una infección por PVH.

Si bien los datos sobre cánceres anogenitales distintos al CCU son escasos, cada vez hay más estudios científicos que asocian los PVH con el cáncer de ano, vulva, vagina y pene. Aunque esos tipos de cáncer son menos frecuentes que el CCU, su asociación con los PVH hace que puedan prevenirse mediante estrategias de prevención primaria similares a las de este.

Los tipos de PVH no oncogénicos (en especial el 6 y el 11) pueden provocar verrugas genitales y papilomatosis respiratoria (enfermedad caracterizada por la aparición de tumores en las vías respiratorias que van de la nariz y la boca hasta los pulmones). Si bien esta enfermedad raramente es mortal, el número de recidivas puede ser considerable. Las verrugas genitales son muy frecuentes y muy contagiosas.

Signos y síntomas

La mayoría de las infecciones por PVH son asintomáticas o pasan desapercibidas, y se resuelven de forma espontánea. Sin embargo, las infecciones persistentes provocadas por determinados tipos de PVH (sobre todo el 16 y el 18) pueden dar lugar a lesiones precancerosas, que, si no se tratan, pueden evolucionar hacia un CCU, aunque ese proceso suele durar muchos años.

Los síntomas del CCU suelen aparecer únicamente cuando el cáncer está en una fase avanzada. Algunos de ellos son:

• sangrado vaginal irregular intermenstrual (entre periodos menstruales) o sangrado vaginal anormal después de haber tenido relaciones sexuales;
• dolor de espalda, piernas o pélvico;
• cansancio, pérdida de peso, pérdida de apetito;
• molestias vaginales o flujo vaginal oloroso;
• hinchazón de una sola pierna.

En fases más avanzadas pueden aparecer síntomas más graves.

Cómo evoluciona la infección por PVH hacia el CCU

Aunque la mayoría de las infecciones por PVH remitan por sí solas y la mayor parte de las lesiones precancerosas se resuelvan de forma espontánea, todas las mujeres corren el riesgo de que una infección por PVH se cronifique y de que las lesiones precancerosas evolucionen hacia un CCU invasivo.

En mujeres con un sistema inmunitario normal, el CCU tarda en desarrollarse de 15 a 20 años. Puede tardar de 5 a 10 años en mujeres con un sistema inmunitario debilitado, como las infectadas por VIH no tratadas.

Factores de riesgo que favorecen la persistencia de los PVH y su evolución hacia un CCU

• Inicio de las relaciones sexuales a temprana edad.
• Cambios frecuentes de pareja.
• Consumo de tabaco.
• Inmunodepresión (por ejemplo, las personas infectadas por el VIH corren un mayor riesgo de infección por PVH y padecen infecciones provocadas por un espectro más amplio de estos virus).

Alcance del problema

A nivel mundial, el CCU es el cuarto cáncer más frecuente en la mujer. Se calcula que en 2012 hubo 530 000 nuevos casos, que representaron el 7,5% de la mortalidad femenina por cáncer. De las aproximadamente 270 000 defunciones por CCU que se registran cada año, más del 85% se producen en los países en desarrollo.

En los países desarrollados, se han puesto en marcha programas que permiten que las mujeres se sometan a pruebas de detección de la mayor parte de las lesiones precancerosas en fases en que todavía pueden tratarse fácilmente. En esos países el tratamiento precoz previene hasta el 80% de los casos de CCU.

En los países en desarrollo, el escaso acceso a pruebas de detección eficaces significa que, con frecuencia, la enfermedad no se detecta hasta las fases más avanzadas, cuando aparecen los síntomas. Además, las perspectivas de tratamiento de la enfermedad en una fase tan avanzada no siempre son buenas, por lo que en estos países la tasa de mortalidad por CCU es más alta.

La elevada tasa de mortalidad mundial por CCU (52%) podría reducirse con programas de detección y tratamiento eficaces.

Detección del CCU

Las pruebas de detección del CCU se realizan en mujeres que no tienen síntomas y se sienten perfectamente sanas, con el fin de detectar lesiones precancerosas o cancerosas. Si en el cribado se detectan lesiones precancerosas, éstas pueden tratarse fácilmente para evitar que se desarrolle un cáncer. Esas pruebas también permiten detectar el cáncer en sus fases iniciales, en las que puede tratarse con un pronóstico de curación muy bueno.

Debido a que las lesiones precancerosas tardan muchos años en aparecer, se recomienda que todas las mujeres de edades comprendidas entre los 30 y los 49 años se sometan a pruebas de detección al menos una vez en la vida o incluso con más frecuencia. Las pruebas de detección únicamente permitirán reducir la mortalidad por CCU si se someten a ellas un porcentaje elevado de mujeres.

Actualmente, hay tres tipos diferentes de pruebas de detección:

• Citología convencional (prueba de Papanicolaou) y citología en base líquida.
• Inspección visual tras la aplicación de ácido acético.
• Pruebas de detección de tipos de PVH de alto riesgo.

Vacunación contra los PVH

En la actualidad existen dos vacunas que protegen contra los PVH 16 y 18, causantes del 70% de los casos de CCU, como mínimo. Las vacunas pueden conferir cierta protección cruzada frente a otros tipos de PVH menos comunes que también son causa de este cáncer. Una de las vacunas también protege contra los tipos 6 y 11, causantes de verrugas anogenitales.

Los resultados de los ensayos clínicos muestran que ambas vacunas son seguras y muy eficaces en la prevención de la infección provocada por PVH 16 y 18.

Las dos vacunas funcionan mejor si se administran antes de la exposición a los PVH. Por tanto, es preferible administrarlas antes del inicio de la vida sexual.

Las vacunas no sirven para tratar las infecciones por PVH ni las enfermedades asociadas, como el cáncer.

Algunos países han empezado a vacunar a los niños, dado que la vacuna previene distintos tipos de cáncer genital tanto en hombres como en mujeres; además, una de las dos vacunas disponibles también previene las verrugas genitales en ambos sexos. La OMS recomienda que se vacune a las niñas de edades comprendidas entre los 9 y los 13 años, ya que esta es la medida de salud pública más costoeficaz contra el CCU.

La vacunación contra los PVH no sustituye a las pruebas de detección del CCU. En los países donde se introduzca la vacuna, podría seguir siendo necesario crear programas de detección o afianzarlos.

Prevención y control del CCU: enfoque integral

La OMS recomienda la adopción de un enfoque integral para prevenir y controlar el CCU. Entre las medidas recomendadas por la Organización figura la aplicación de intervenciones a lo largo de la vida. El enfoque ha de ser multidisciplinar e incluir componentes como la educación y sensibilización de la comunidad, la movilización social, la vacunación, la detección, el tratamiento y los cuidados paliativos.

La prevención primaria comienza con la vacunación de las niñas de 9 a 13 años antes de que inicien su vida sexual.

Otras intervenciones preventivas recomendadas destinadas a chicos y a chicas, según proceda son:

• educar en materia de prácticas sexuales seguras y retrasar el inicio de la vida sexual;
• promover el uso de preservativos y suministrarlos a quienes ya hayan iniciado su vida sexual;
• advertir contra el consumo de tabaco, que a menudo comienza en la adolescencia y es un factor de riesgo importante de CCU y de otros tipos de cáncer;
• la circuncisión masculina.

Las mujeres que tengan actividad sexual deben someterse a partir de los 30 años a pruebas que permitan detectar células anormales o lesiones precancerosas en el cuello del útero.

En caso de que se requiriera tratamiento para eliminar las células anormales o las lesiones, se recomienda la aplicación de crioterapia (que permite destruir mediante congelación el tejido cervical anormal).

Si hay signos de CCU, las opciones disponibles para atajar un cáncer invasivo son la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia.

Cáncer de vagina

¿Qué es el cáncer de vagina?

El cáncer de vagina es una enfermedad rara. Su incidencia es menor del 2%. Son más frecuentes otros tumores del aparato genital femenino, como el de cérvix uterino o el de endometrio.

La edad más frecuente de presentación suele ser a partir de los 60 años, siendo raro en mujeres menores de 50 años.

No se conocen claramente los factores que predisponen el desarrollo de esta enfermedad.

¿Cuáles son los síntomas?

En realidad no son muy claros. Lo más habitual es presentar sangrados de mayor o menor cantidad por la vagina, en ocasiones, tras mantener relaciones sexuales, o en mujeres menopáusicas, en las que estos sangrados ya no tienen ninguna explicación por la menstruación. Por ello, es conveniente que ante cualquier cambio en el ritmo menstrual, o en caso de sangrar cuando ya se ha retirado la menstruación, la mujer consulte con su ginecólogo. Puede haber, en fases avanzadas de la enfermedad, síntomas como dolores pélvicos, o alteraciones urinarias o rectales.

¿Cómo se diagnostica?

Puede ser diagnosticado en una exploración ginecológica habitual, en estados aún tempranos, usando un espéculo, y por colposcopia. El diagnóstico definitivo lo dará el examen de una biopsia de la zona que el médico sospeche afectada. En la biopsia, se toma una muestra del tejido tumoral, con el fin de estudiarlo con el microscopio. La citología también puede ayudar en los momentos iniciales del diagnóstico. En la citología se hace un raspado de la zona con el objeto de recoger células sueltas. Éstas células se observan luego con el microscopio para comprobar si presentan signos de malignidad.

¿Cuál es el tratamiento del cáncer de vagina?

El tratamiento elegido es la radioterapia. Ésta puede aplicarse de dos formas: externamente a la paciente, con aceleradores lineales -que son aparatos que permiten aplicar una radiación selectiva sobre la zona que interesa eliminar- o con utensilios internos emisores de radiactividad, que se colocan en la vagina de la mujer y que permanecen un tiempo realizando su función. Durante ese tiempo y en sucesivas sesiones, la radiación que va recibiendo el tumor es lo suficientemente grande como para provocar su destrucción progresiva.

La cirugía suele indicarse como alternativa sólo en aquellas situaciones en que se produzca un claro fracaso de la radioterapia, ya que suele ser una intervención complicada técnicamente y en ocasiones, puede resultar muy agresiva para la mujer.

¿Qué pronóstico tiene el cáncer de vagina?

Si el tratamiento logra realizarse de manera temprana, los índices de curación oscilan entre el 20% y el 50%, dependiendo del grado de extensión en que se encuentre el tumor en el momento del tratamiento. En éste, como en todos los cánceres, la posibilidad de curación se ve gradualmente reducida, a medida que el tumor se halle más extendido localmente y/o por el organismo.

Autoexploración en la mujer

Auto exploración en la mujer: ¿qué debe valorar?

El cáncer de mama constituye, en todo el mundo, el tumor maligno más frecuente en la mujer, representando del 28% de todos los cánceres. Además, es propio de países desarrollados. Actualmente una mujer de cada ocho desarrollará, a lo largo de su vida, un cáncer de mama.

El riesgo de desarrollarlo aumenta progresivamente conforme aumenta la edad de la mujer; así, una mujer de 70 años presenta un riesgo casi 10 veces superior al de una de 40 años.

El hallazgo de un bulto, nódulo o masa de consistencia dura es la manifestación más frecuente del cáncer de mama (80%). Otra manifestación del mismo, aunque más rara (5%), es la secreción sanguinolenta por el pezón.

La detección de un tumor en fase inicial conlleva un mejor pronóstico y una mayor supervivencia; además, en el caso de los tumores mamarios, su detección precoz permite realizar intervenciones quirúrgicas menos mutiladoras y con menores secuelas.

Detección del cáncer de mama

Las tres pruebas más importantes para la detección precoz del cáncer de mama con las que contamos actualmente son:

• La autoexploración mamaria
• El examen clínico por parte del ginecólogo
• La mamografía.

Autoexploración mamaria

La autoexploración mamaria consiste en la exploración periódica de la mama por la propia mujer con el fin de detectar cualquier alteración que haga sospechar la presencia de un tumor.

En resumen

Pocas mujeres realizan bien su autoexploración mamaria, que permite descubrir precozmente cualquier alteración. Deberá consultar con el ginecólogo si observa:

• alteraciones del pezón
• alteraciones cutáneas
• existencia de un bulto.

Se trata de una prueba sencilla que no presenta riesgos y de bajo coste, aunque para su correcta aplicación precisa de un adiestramiento previo de la interesada.

Toda mujer debe conocer la morfología y textura de sus senos, de tal forma que le permita descubrir cualquier cambio en los mismos lo antes posible.

El autoexamen mamario dura unos pocos minutos, 4 ó 5 a lo sumo. En caso de que la mujer todavía tenga lamenstruación debe practicarlo al día siguiente de terminar el ciclo. Si la mujer está en la menopausia debe realizar la autoexploración el mismo día cada mes, para adquirir y establecer un hábito permanente. Lo ideal sería comenzar el autoexamen desde que la joven comienza a tener sus primeras reglas.

¿En qué consiste la auto exploración mamaria?

La autoexploración debe incluir:

• Un examen visual frente a un espejo
• Una exploración manual de ambos pechos y axilas.

La pauta que se debe seguir es la siguiente:

Primera

La mujer se colocará de pie frente al espejo, con los brazos colgando a lo largo del cuerpo, desnuda de cintura para arriba, con las mamas completamente descubiertas y con una buena iluminación (figura 1).

Figura 1

En esta postura observará:

• si en los pechos hay depresiones o elevaciones anormales de la piel
• si hay cambios de color en la misma
• si la forma del pecho o del pezón es diferente
• si hay costras o retracciones en la areola o en el pezón
• cualquier cambio en relación a meses anteriores.

No debe alarmarse si uno de los pechos queda más bajo que el otro o uno es más grande que el otro, lo cual puede ser normal.

Segunda

Levantando los brazos hacia el techo, la mujer girará el tronco a la derecha y a la izquierda para comprobar si existe alguna de las alteraciones indicadas anteriormente (figura 2). Después colocará las manos en las caderas, ejerciendo presión contra su propio cuerpo y procederá de nuevo a la observación mamaria indicada en el primer punto.

Figura 2

Tercera

Echada en la cama boca arriba, debe poner la mano izquierda bajo su cabeza y usar la mano derecha para palpar el pecho izquierdo, con los dedos juntos pero no rígidos (figura 3). Hay que tratar de ver si se tocan bultos o nódulos duros o existen zonas dolorosas. Para ello se procede como si el pecho fuese un círculo perfecto que se divide en 4 cuadrantes: primero se palpa el cuadrante superior interno de arriba abajo o del centro del tórax a la periferia, luego el cuadrante inferior interno, luego el inferior externo y luego el superior externo (figura 4). Terminar por la areola y pezón, de modo que no quede ninguna región de la mama sin explorar.

Figura 3

Cuarta

Con el brazo extendido a lo largo del cuerpo palpará el hueco de la axila deslizando la mano sobre las costillas de arriba abajo (figura 5), para comprobar si existen ganglios que saltarán al desplazar la mano.

Figura 4

Quinta

Por último se exprimirá ligeramente el pezón entre los dedos y observará si sale alguna secreción, fijándose entonces en su color y características.

Sexta

De igual forma se explorará la mama derecha, colocando la mano derecha bajo su cabeza y utilizando la mano izquierda para palpar.

Mediante este examen es posible descubrir:

• Alteraciones del pezón: si está invertido o retraído, si presenta alguna erosión o lesión en la piel.
• Secreción serosa o sanguinolenta por el pezón en forma espontánea o provocada por presión.
• Enrojecimiento de la piel de la mama, aumento de calor o aparición de “piel de naranja”.
• Presencia de un bulto en la mama, fijo o móvil, de límites concretos o poco definidos.
• Retracción de la piel por fijación de un tumor debajo de la misma.

Aunque la presencia de bultos o secreciones por los pezones puede obedecer a muchas causas, además del cáncer de mama, ante su aparición la mujer deberá consultar con el especialista.

Inconvenientes de la autoexploración mamaria

El autoexamen mamario presenta una serie de inconvenientes:

• Puede generar situaciones de ansiedad a muchas mujeres, por la carga psíquica que representa su implicación en el diagnóstico del cáncer.
• Por la posibilidad, sobre todo en mujeres jóvenes, de encontrar múltiples nódulos que finalmente no tendrán trascendencia.

No se ha demostrado que su utilización sirva para disminuir la mortalidad por cáncer de mama. Aunque, probablemente, esto sea consecuencia de una mala aplicación de la técnica y un bajo seguimiento de la misma, es decir, que pocas mujeres realizan bien, de forma completa y con periodicidad su autoexploración

La mamografía

Hoy por hoy, la mamografía es el método ideal de diagnóstico precoz del cáncer de mama, ya que permite detectar tumores pequeños o profundos no palpables; además se ha demostrado que la realización de mamografías periódicas a mujeres mayores de 50 años reduce la mortalidad por cáncer de mama en un 20-30%.

De todas maneras y a pesar de lo expuesto, el autoexamen de las mamas puede ser un método que se debe considerar cuando no se disponga de programas organizados de detección precoz mediante mamografía y en grupos seleccionados de mujeres sin síntomas, a quienes tal práctica no les suponga una sobrecarga emocional y puedan adoptarla como un hábito higiénico rutinario.